哈尔滨市阿城区人民医院党委

巡察集中整改进展情况报告

按照区委巡察工作统一部署，2023年10月13日至11月30日，区委第二巡察组对医院党委开展了巡察。2023年12月28日，巡察组向院党委反馈了巡察意见。经过2024年1至3月份的整改，医院党委巡察集中整改进展情况如下：

一、集中整改总体情况

巡察反馈意见指出共三大方面26个问题，其中已经完成整改25个，需要长期坚持整改的问题1个。

二、巡察整改落实情况

第一方面：聚焦党中央决策部署在基层落实情况，突出对学习贯彻党的二十大及省第十三次党代会、市第十五次党代会、区第四次党代会精神情况的监督。

1.医疗服务质量不高

（1）体检科内部控制管理缺陷。体检套餐折扣、科室自主定价权力过大，电子信息系统统计列表功能不完善，团检人员档案未建立，收费明细均为手写、不规范。（整改完成）

整改情况：一是体检套餐折扣及科室自主定价：①医院建立了体检项目折扣监督制度，将严格控制体检套餐的折扣幅度，制定明确的折扣政策，并确保所有折扣活动在合法合规的范围内进行。②对于科室自主定价权利过大的问题，将建立定价审批机制，对科室定价进行监督和审核，确保定价合理、公平。二是电子信息系统统计列表功能：①将对电子信息系统进行全面的技术升级和功能优化，确保统计列表功能的准确性和高效性。现电子信息系统工程师正在完善中，对电子信息系统进行升级改造，增加自动更新和校验功能，确保折扣信息的准确性和及时性。体检科将各单位体检协议、体检项目明细、体检人员名单、手工收款单同时装订成册。②加强对系统操作人员的培训，提高他们使用系统的熟练程度，确保数据录入和统计的准确性。三是团检人员档案建立：启动团检人员档案的建立工作，确保每个团检人员都有详细的档案记录。四是收费明细：将全面推行电子收费明细系统，取代手写收费明细，确保收费明细的规范性和准确性。

（2）存在无阳性率检查情况。双下肢彩超检查结论—双下肢动脉血流未见异常、双下肢深静脉未见明显血栓，胸部CT检查结论—胸部CT平扫未见著征。（整改完成）

整改情况：一是医务科加强对彩超及CT影像科室报告单的检查，每季度抽查医技科室报告单，检查报告单阳性率。2024第一季度我院抽查检查报告单结果如下：下肢血管超声报告单抽查100份，阴性结果3份，阳性率达到97%；肝胆脾胰彩超报告单抽查50份，阴性结果2份，阳性率96%；头颅CT报告单抽查50份，阴性结果2份，阳性率为96%；胸部CT报告单抽查100份，阴性结果2份，阳性率98%。二是医务科将长期坚持加强对大型设备检查阳性率的日常监督与检查工作。

（3）医疗病案书写不及时、不规范。抽查普外、骨外、眼科、呼吸科、儿科运行病历，存在病程记录未按规定时限频次书写、三级医师查房记录书写不及时、术后手术记录及病程记录完成不及时。（整改完成）

整改情况：一是主管领导、医务科参加普外科、骨外科、眼科、呼吸内科、儿科等重点科室的质量安全会，在会上重点强调按照《黑龙江省病历书写规范》要求规范病历书写。二是医务科不定期抽查普外科、骨外科、眼科、呼吸内科、儿科运行病历，检查科室病历书写相关内容，重点检查内容包括：病程记录频次、三级医师查房、手术记录、术后记录等。分别于2024年2月22日、2月23日、2月26日、2月27日抽查了眼科及儿科、普外科、呼吸内科、骨外科，每个科室20份（眼科除外，眼科住院病人2人，检查病历2份）运行病历进行检查，均规范、按时限完成各种医疗文件。三是质控办随机抽查2024年1月10日至3月10日入院和出院病历50份，其中手术病历30份，重点检查入院记录、出院记录、手术记录、病案首页是否按规定时限完成情况，手术记录经质控人员及时督促和反馈后，及时完成率达到100%，仅有1份出院记录未及时在出院24小时内完成，病案书写及时完成率达到98%。四是医务科制定了专项检查记录本，由专人负责。发现病历问题截图后直接反馈科室质控小组和经治医生，科室落实整改，在《终末病历质量评价问题反馈与限时整改告知书》有反馈，告知后如果不及时落实整改给予质控通报和绩效处罚。五是医务科将长期坚持加强对各科室病历书写情况的日常监督与检查工作。

（4）住院病案知情同意书管理不到位。如纤维支气管镜检测协议书无谈话医师签字，患者家属签字处日期空项，乙类自费项目知情同意书患者或委托人均未签字。（整改完成）

整改情况：一是医务科制定了专项检查记录本，由专人负责。发现病历问题截图后直接反馈科室质控小组和经治医生，科室落实整改，在《终末病历质量评价问题反馈与限时整改告知书》有反馈，告知后如果不及时落实整改给予质控通报和绩效处罚。二是医务科随机抽查2024年1月10日-3月10日入院和出院病历50份其中医保个人知情同意书20份，纤维支气管镜检查知情同意书4份，其他类知情同意书26份。其中未规范签署2份，纤维支气管镜抽查4份全部合格，签署规范率达到96%。三是医务科将长期坚持加强对各科室病历书写情况的日常监督与检查工作。

2.用药管理不到位

（1）无指征用药。抽查神经病区、康复医疗科、妇科50本病历发现没有指征使用蔗糖铁静脉治疗。（整改完成）

整改情况：一是医院成立了合理用药巡察专班委员会包括无指征用药专班，并制定了合理用药巡察专班委员会职责。二是医院于2024年1月18日下午组织召开了《合理用药系列讲座》，由药剂科主任曲清彬担任主讲，全院共有百余名医护人员参加了本次培训。通过本次培训，极大地提高了医务人员对于药物使用合理性的认识，尤其是无指征用药问题，从而推动临床用药水平的进一步提高。三是合理用药专班每月对使用相应药品病历进行抽查，每月向专班委员会汇报抽查病历药品使用情况。

（2）辅助用药过度。医院无呼吸道症状使用痰热清药物，大脑动脉脑梗死使用治疗中风中经络急性期的疏血通治疗。（整改完成）

整改情况：一是医院成立了合理用药巡察专班委员会包括辅助用药过度专班，并制定了合理用药巡察专班委员会职责。二是医院于2024年1月18日下午组织召开了《合理用药系列讲座》，由药剂科主任曲清彬担任主讲，全院共有百余名医护人员参加了本次培训。通过本次培训，极大地提高了医务人员对于药物使用合理性的认识，尤其是辅助用药过度问题，从而推动临床用药水平的进一步提高。三是合理用药专班每月对使用相应药品病历进行抽查，每月向专班委员会汇报抽查病历药品使用情况。

（3）用药治疗不规范。患者病程中未详细记录，医嘱给予使用乳糖果、双歧杆菌、蒙脱石散等药物。（整改完成）

整改情况：一是医院成立了合理用药巡察专班委员会包括用药治疗不规范专班，并制定了合理用药巡察专班委员会职责。二是医院于2024年1月18日下午组织召开了《合理用药系列讲座》，由药剂科主任曲清彬担任主讲，全院共有百余名医护人员参加了本次培训。通过本次培训，极大地提高了医务人员对于药物使用合理性的认识，尤其是用药治疗不规范问题，从而推动临床用药水平的进一步提高。三是合理用药专班每月对使用相应药品病历进行抽查，每月向专班委员会汇报抽查病历药品使用情况。

第二方面：聚焦群众身边腐败问题和不正之风，突出对“一把手”和领导班子的监督。

3.服务质量有欠缺

（1）住院患者调查问卷工作办不重视、流于形式。抽查调查问卷100份，83份有问题，表现在：问卷均没有患者联系方式、汇总与调查问卷明细不符、汇总份数与后附的调查问卷份数不符、对患者反应的问题没有汇总记录、问卷无科室名称、无日期。汇总表日期在问卷日期之前、多个问卷有改动痕迹。2020年抽查52套问卷，只有31套满意度100%，2021年抽查51套问卷，只有18套满意度100%，2022年抽查问卷51套，只有23套满意度100%，抽查2022年普外一科3月份问卷21张，有8张不满意。职工满意度未按要求开展调查被黑龙江省卫生健康委员会通报。（整改完成）

整改情况：一是护理部按照要求重新修订住院患者满意度调查问卷，包含科室名称、患者姓名、电话号、调查日期，于1月份全院各临床科室统一使用。二是护理部于召开护士长例会，对住院患者满意度调查问卷做统一要求：①调查问卷不可有改动痕迹；②汇总表上的份数与调查问卷份数相符；③对患者反应的问题要全面汇总无遗漏；④汇总表日期需在问卷日期之后；⑤满意度要持续提升。三是护理部要求各科室对患者反应的问题要认真查找不足，分析原因，真正改善患者就医体验，持续提升服务意识和服务质量。四是护理部将坚持长期对各科室患者满意度调查工作的监督与检查。

（2）聘用护士劳动合同不规范。经抽查聘用人员劳动合同书，聘用劳动合同无落款日期、公章盖错位置、无月工资金额。（整改完成）

整改情况：一是人事科将所有已签订的合同进行一一查阅，共查找出两百余份签订不规范的劳动合同。人事科组织相关职工进行重新签订，并完成合同归档。二是人事科对于整改后的合同进行重新编号、归档。三是为严肃工作纪律，端正工作态度，人事科于2024年3月7日召开专题整改工作会议，科主任带领科员深刻检讨工作中的不足，剖析问题发生的原因，强调规范签订合同的重要性，定期或不定期的进行工作自查，在今后工作中杜绝此类问题的再次发生。

（3）重症医学科护士无专科护士证上岗。重症医学科（ICU）共有护士18人，护士长1人在编有专科护士证，其余17人均为聘用人员，只有3人有专科护士证，14人无专科护士证上岗。（正在整改，未来2-3年逐步完成）

整改情况：一是我院不断完善护理人才培养，每年均培养各专业的专科护士，护理部已组织报名黑龙江省第二届老年护理专科护士培训班、黑龙江省第二届卒中专科护士培训班、黑龙江省第八届心血管病专科护士培训班。黑龙江省护理学会目前还没有举办重症专科护士培训的通知。二是重症医学科护理工作的特殊性，为保证科室工作的正常运转，我院需分期分批派出具有从事3年以上重症专科工作经验的护理骨干参加学习。

下一步措施：我院时刻关注黑龙江省护理学会等部门的各项培训通知，计划利用2-3年时间，分期、分批选送符合报名资质的护士报名参加专科护士培训班学习，提升专业业务能力。

4.财务管理不规范

（1）固定资产入账缺少《固定资产增加审批单》。2020年2月购买阴道镜149,800.00元及2021年4月购买华为服务器FusionServer Pro 05885H V5 8.16万元录入固定资产账时缺少《固定资产增加审批表》。（整改完成）

整改情况：一是立行立改，区固定资产增加审批表》。二是财务科于2024年3月5日召开整改专题会议，组织科室全体职工学习《行政事业单位固定资产管理操作细则和运转机制》（哈阿财发［2021］19号）文件内容，提高财务人员专业知识，并提出相关工作要求，杜绝在今后的工作出现类似问题；三是通过整改，财务科在资产信息管理系统中建立卡片，一物一卡，保证账卡、账账、账实相符。

（2）医疗保险、养老保险、住房公积金等险金缴费入账缺少缴费人员明细表。2021年5月缴纳聘用人员养老保险、失业保险、医疗保险、在编人员养老保险、住房公积金总计3,865,244.96元，记账凭证后未附缴费人员明细表。（整改完成）

整改情况：一是自2024年1月起人事科将各种险金的缴费人员明细表在所属系统内以月为单位，导出打印，手工填写汇总数并签字确认后，上报财务科。二是财务科将每个明细表附到缴费的原始凭证后入账，并长期坚持做到位。

（3）应缴财政款延迟上缴。2022年11月20日收取食堂租金12.81万元，于2022年12月23日上缴国库，当月收取租金当月未上缴财政。（整改完成）

整改情况：一是2024年1月份的停车场租金和食堂承包费已经当月收款当月上缴，及时入当月账。二是财务科于2024年3月5日召开整改专题会议，组织科室全体职工学习《行政事业单位固定资产管理操作细则和运转机制》（哈阿财发［2021］19号）文件内容，加强财务人员的培训和专业素质的提升并提出相关工作要求，杜绝在今后的工作出现类似问题；三是财务科建立健全各项财务制度，加强对财务人员的监督和考核及内部控制，做到规范管理，特别对相关工作人员进行强调教育，提高其对应缴财政款重要性的认识和理解。

5.违规收费

（1）重复收费。按照哈尔滨市公立医院医疗服务项目价格(2021版)规定，特需病房不收住院取暖费。抽查几个科室，清单中床费是特需病房床位，在其他项目中病房取暖费仍按每日5元收取费用，多个病例存在这种现象。（整改完成）

整改情况：一是物价科健全完善各项规章制度，加强各科室出院审核，尤其对特需病房患者加强费用审核，提高医务人员规范收费意识。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对特需病房收取住院取暖费问题进行专项培训。三是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（2）超范围收费。抽查超声科室，科室内存放大量矿泉水，2元一瓶，卖给患者，收取费用自行支配。（整改完成）

整改情况：一是医院责令超声科室立即停止售卖矿泉水的行为；二是我院物价科2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对彩超室售卖矿泉水问题进行专项培训，责令科室严禁售卖矿泉水，存货清退。三是医院纪委联合物价小组对各科室不定期进行暗访，坚决杜绝“超范围收费”行为。四是2024年2月6日物价科联合门诊部利用超声科早会期间对超声科全体人员进行检查与培训，要求科室坚决杜绝违规收费行为。四是医院对超声室及相关责任人进行批评处理，取消科室年末先优评选资格，给予科室负责人潘秀清同志警告处分。五是等待区纪检委调查处理意见。六是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（3）乱收费。按照物价部门规定，区医院不收空调降温费，抽查各科室病例中发现，多个科室多个病例清单中，均收取了空调降温费。（整改完成）

整改情况：一是医院本着惠民的政策，对ICU患者也不再收取病房降温费。医院已于2023年11月18日已将病房空调降温费收费项目在HIS系统中删除。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对科室收取空调降温费问题进行专项培训。三是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（4）标准内医疗服务价格就高行为、超标准收费。抽查儿科病例，按规定6岁以下儿童护理费应加收6元，病例清单中有加收6.6元记录，超出物价规定收费标准。（整改完成）

整改情况：一是医院已于2023年11月18日对加收项目价格调整为加收6元,删除6.6元加收项目。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对儿童护理费加收问题进行专项培训。三是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（5）超天数收取病房取暖费、床位费、诊查费。抽取各科室病例中发现，各科室均存在超天数收取费用现象，未住普通病房三人间却收取了普通病房有独立卫生间加收4元的费用，住院6天收取7天的床位费和诊查费、住院2天收取3天的病房取暖费、普通病房床位住1天收取7天有独立卫生间加4元费用。（整改完成）

整改情况：一是各科室加强出院审核，杜绝出现超天数收费行为。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对超天数收取病房取暖费、床位费、诊查费问题进行专项培训，要求各科室加强出院患者费用核查。三是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（6）漏收、少收、未收住院诊查费、病房取暖费、护理费。抽查各科室病例中发现，住院2天未收取住院诊查费、普通病房住9天收取2天病房取暖费、2021年二级护理费只收取9元，按规定在2023年4月28日之前统一执行二级护理费18元/日的标准。（整改完成）

整改情况：一是各科室加强出院审核，杜绝出现漏收、少收等违规收费行为。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人会，物价科主任针对漏收、少收、未收住院诊查费、病房取暖费、护理费问题进行专项培训，要求各科室加强出院患者费用核查。三是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（7）6岁以下儿童二级护理费加收情况混乱。6岁以下儿童二级护理费按规定应加收6元，抽查儿科病例中发现，有加有未加的，标准不一。（整改完成）

整改情况：一是各科室加强出院审核，严格执行物价收费标准，杜绝出现费用加收混乱的违规收费行为。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对6岁以下儿童二级护理费加收情况混乱问题进行专项培训。三是物价科定期对儿科加收问题进行检查。四是物价科将长期检查对各科室的监督与检查。

（8）走廊加床收取取暖费。按照黑龙江省在哈中省直公立医院医疗服务项目价格(2023版)的规定，走廊加床不得收取病房取暖费，抽查呼吸内科2023年3月走廊加床病例89人，89人均收取了病房取暖费。（整改完成）

整改情况：一是各科室加强费用审核，严格执行物价收费标准，杜绝出现走廊加床收取取暖费的违规收费行为。二是我院物价科于2024年2月2日召开区委巡察反馈“违规收费”问题集中整改工作会议。参会人员为各科室负责人，物价科主任针对走廊加床收取取暖费问题进行专项培训。三是加强物价知识培训，物价科将新版物价大本印发给每个科室，科室对常规收费进行学习解读。四是物价科将长期检查加强对各科室走廊加床患者的费用审核。

6.医务人员管理不到位

（1）医生引导患者到院外自费采购药品。通过暗访ICU科室，发现医生引导患者去院外自费购买白蛋白注射液，且价格高于医院价格。（整改完成）

整改情况：一是医院加强医务人员的管理，严格执行《阿城区人民医院关于加强外购药品管理的暂行规定》；杜绝出现医务人员引导患者院外购药行为，二是医院简化重点监控药品（白蛋白）开具流程；三是医院制定《外购白蛋白治疗同意书》，由科室与患者签订。四是医务科、药剂科等职能科室将长期检查对各科室的监督与检查。

（2）医患双方未按规定签不送不收“红包”协议书。抽查2021、2022、2023年病例中发现，存在无医患双方签订的不收不送“红包”协议书。（整改完成）

整改情况：一是医院建立健全内部监督制度，医院纪委、行风领导小组定期或不定期调研、检查；二是行风办加大对医务人员职业道德和法律意识培训力度，增强抵制红包诱惑的能力，签订承诺书；三是科室加大患者入院宣教，加大对医院无红包的政策宣传力度，鼓励患者及其家属以正常渠道获取医疗服务；四是医院鼓励社会各界参与到红包问题的监督中，加强对医院不收红包政策的监督与支持，完善投诉意见箱3个，开通两部投诉电话（53740641、53721083）24小时接待投诉，意见箱设置在一楼大厅、四楼手术室附近。每个住院科室医护办公室醒目处设置收受“红包”举报电话和院长短信，行风办、医患办公室有专人接待患者投诉，及时核实投诉事件，对当事人做出处理。四是行风办、医务科等职能科室将长期坚持加强对各科室的监督与检查。

第三方面：聚焦基层党组织建设情况，突出对领导班子和干部队伍建设、选人用人和党建工作的监督。

7.“八本簿册”缺失、填写不规范，活动形式单一

（1）总支委会缺少2020年八本簿册，缺少2021年党员大会记录。（整改完成）

整改情况：一是党办深入到所有支部，查看本簿册是否齐全，对于缺少本簿册的党支部及时给予补充。二是党办将长期坚持加强对各党支部的监督与检查。

（2）“三会一课”执行不规范，会议次数不够。2022年党员大会只有2次，2021年、2022年总支委会记录、党课记录全年都没有影像资料。（整改完成）

整改情况：一是立行立改，党办深入到各党支部对本簿册的书写方法进行实地指导，并给予督导检查，力促各党支部“三会一课”规范化、常态化，对存在的问题提醒及时整改。二是医院党员大会，由党办对全体党员进行“三会一课”、主题党日等相关的制度、本簿册书写方法培训，要求各党支部严格落实“三会一课”制定，认真履行各项制度，明确党员大会、支委会、党课的主要任务和要求，党员大会至少每季度召开1次，支部委员会每月召开1次，党课至少每季度1次（支部书记至少讲党课1次），主题党日每月1次（相对固定一天），每次记录后必须粘贴照片并配以文字说明。三是党办将长期坚持加强对各党支部的监督与检查。

（3）“主题党日”活动形式单一，“主题党日”活动均以座谈会方式开展，支部书记未讲党课。（整改完成）

整改情况：一是党办制定《党办检查记录本》和《党支部工作评价标准》，对党支部工作进行全面督导检查，对存在的问题提出整改建议并以反馈单形式发放给各支部，责令其及时改正，并将党支部开展的支部组织活动情况作为评优评先的重要依据，从而促进各党支部“三会一课”规范化、常态化。二是党委精心制定计划，积极创造条件，认真组织实施，切实抓好落实，科学安排、充分准备，开展形式多样的更具互动性和实践性“主题党日”活动，如观看纪录片、支部进乡村义诊、探望贫困百姓、徒步登山、志愿服务等活动，不断提高“主题党日”活动的质量。三是各党支部严格落实“三会一课”制定，明确党支部书记为支部第一责任人，党员大会至少每季度召开1次，支部委员会每月召开1次，党课至少每季度1次（支部书记至少讲党课1次），主题党日每月1次（相对固定一天）。三是党办将长期坚持加强对各党支部的监督与检查。

四、下一步工作打算

医院党委将进一步提高政治站位，切实增强整改工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉，继续以刮骨疗毒的意志和态度，自上而下地展开整改工作。进一步推进建章立制，继续高质量、高标准的落实整改工作，通过问题整改，履行好医院党委管党治党主体责任，坚定不移地落实好区委区政府交办的各项任务，促进医院工作合法合规，更好地服务好人民群众。

中共哈尔滨市阿城区人民医院委员会    

                                                       2024年3月28日