中共哈尔滨市阿城区人民医院委员会

区委第二巡察组反馈意见的整改工作方案

根据区委统一部署，区委第二巡察组于2023年10月13日至11月30日对我院党委开展了巡察。2023年12月28日召开了反馈大会，反馈指出的问题准确具体，提出的整改意见对症下药、切合实际。孙延军同志代表医院党委对巡察组指出的问题，诚恳接受、照单全收。为做好巡察“后半篇文章”，将整改责任落实落靠，结合反馈意见，制定整改工作方案如下。

一、指导思想

深入贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，围绕区委巡察工作部署要求，按照“坚持问题导向、突出整改落实、推动各项工作、完善制度机制”的原则，直面问题，剖析原因，查找症结，增强“四个意识”，切实把全面从严治党要求贯彻落实到医院工作各个方面，着力解决巡察组反馈的突出问题，全面推进我院在贯彻落实党的理论路线方针政策、党中央重大决策部署、省委市委区委有关要求、全面从严治党、新时代党的组织路线以及在落实巡察方面存在问题的整改落实，推动医院高质量发展，为全区人民的健康作出应有的贡献。

二、整改任务

（一）聚焦党中央决策部署在基层落实情况，突出对学习贯彻党的二十大及省第十三次党代会、市第十五次党代会、区第四次党代会精神情况的监督。

1.医疗服务质量不高

（1）体检科内部控制管理缺陷。体检套餐折扣、科室自主定价权力过大，电子信息系统统计列表功能不完善，团检人员档案未建立，收费明细均为手写、不规范。

整改任务和措施：一是建立体检项目折扣监督制度，体检科制定团检人数及体检项目折扣后向主管领导汇报，由主管领导提交院长办公会议集体研究决策，主管领导签字后才可执行。二是完善电子信息系统，在系统中增加统计列表功能。三是将以往团检人员全部建立电子档案。四是建立电子台账，使各项收费明细在体检系统中正规公示。

牵头领导：尹旭飞

责任部门：总会计师、物价科、体检科

完成时限：2024年2月29日前

（2）存在无阳性率检查情况。双下肢彩超检查结论—双下肢动脉血流未见异常、双下肢深静脉未见明显血栓，胸部CT检查结论—胸部CT平扫未见著征。

整改任务和措施：一是加强与临床医师的沟通，严格遵循先做一般检查治疗、后做大型医疗设备检查治疗的原则，以及大型医疗设备检查的适应症、禁忌症，按照各种设备的特点，进行最优化选择，达到经济、实用，以最小的检查达到较明确的诊断，减少不合理的检查和重复检查的现象。二是加强大型医用设备管理，要求各科室有效使用大型医用设备。三是继续实行大型医用设备检查点评制度，要求医务人员严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率，CT、彩超等大型设备阳性检查率要达到80以上。职能科室（医务科）对大型医用设备合理检查情况每月抽查一次，每季度统计一次，半年分析一次，每次抽查数量不少于开具检查医师总数的10%，对大型医用设备检查实施动态监测及超常预警，对不合理检查及时予以干预。四是将大型医用设备合理检查情况作为医师晋级、年度工作考核的重要内容。

牵头领导：富学慧

责任部门：医务科、大型设备使用科室

完成时限：2024年2月29日前

（3）医疗病案书写不及时、不规范。抽查普外、骨外、眼科、呼吸科、儿科运行病历，存在病程记录未按规定时限频次书写、三级医师查房记录书写不及时、术后手术记录及病程记录完成不及时。

整改任务和措施：一是持续加强《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》的宣传贯彻，进一步落实医疗质量管理的主体责任，建立健全管理制度，严格贯彻落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》，增强临床医生危机意识，稳步提升医疗质量。二是严格病案书写时限和三级医师查房记录管理，完善信息化病案质控系统功能，对未及时完成病历书写（病程记录频次、三级医师查房、手术记录、术后记录）及时给予提示，经系统提示后超出时限仍未按时限及时完成的科室和经治医生，落实院、科二级质控进行处罚，院级成立质控专班进行定期检查和不定期抽查。

牵头领导：于金才

责任部门：医务科、质控办、病案统计科

完成时限：2024年2月29日前

（4）住院病案知情同意书管理不到位。如纤维支气管镜检测协议书无谈话医师签字，患者家属签字处日期空项，乙类自费项目知情同意书患者或委托人均未签字。

整改任务和措施：继续规范各种知情同意书和签字，落实院、科二级质控进行处罚，院级成立质控专班。科室严格落实科室一级质控，科室质控小组成员随时进行检查，发现问题及时督促落实整改，对于知情同意书管理不到位，未完成双签字，科室进行质控，职能科室加强运行环节质控，针对知情同意书未签字情况进行专项检查，对于住院期间知情同意书未及时进行双签字，首次进行提示告知，限期整改。逾期未落实整改进行院级质控处罚，终末病历检查如果再次发现知情同意书缺医生或患者本人及家属签字给予质控通报，OA下发全院进行公示。

牵头领导：于金才

责任部门：医务科、质控办、病案统计科

完成时限：2024年2月29日前

2.用药管理不到位

（5）无指征用药。抽查神经病区、康复医疗科、妇科50本病历发现没有指征使用蔗糖铁静脉治疗。

整改任务和措施：一是成立无指征用药检查专班，提高对药物使用知识的掌握程度，进行培训，培训药品蔗糖铁等药物适应症，杜绝无指征用药。临床医师系统全面的掌握不同药物使用方面的相关知识，掌握药物成分、使用剂量、配伍禁忌、药代动力学、不良反应等情况，避免出现差错，防止出现无适应症用药的情况。二是提高医务人员的责任意识，通过加强职业素养培训等方式，促使临床医师等所有的医务人员均具备较高的责任意识，在临床用药前能对药物使用方面的相关情况进行认真分析或核查等，以提高用药的合理性和安全性。

牵头领导：于金才

责任部门：药剂科

完成时限：2024年2月29日前

（6）辅助用药过度。医院无呼吸道症状使用痰热清药物，大脑动脉脑梗死使用治疗中风中经络急性期的疏血通治疗。

整改任务和措施：一是成立过度应用辅助用药检查专班，提高对药物使用知识的掌握程度，进行培训，培训药品痰热清、疏血通等药物适应症，杜绝过度用药。辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。二是临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。三是临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，能用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最经济的药物达到预期的治疗目的。

牵头领导：于金才

责任部门：药剂科

完成时限：2024年2月29日前

（7）用药治疗不规范。患者病程中未详细记录，医嘱给予使用乳糖果、双歧杆菌、蒙脱石散等药物。

整改任务和措施：一是用药治疗不规范检查专班，提高对药物使用知识的掌握程度，进行培训，培训药品蔗乳果糖、双歧杆菌、蒙脱石散等药物适应症，病历规范记录用药情况，根据每个病人的病情进行个体化给药方案。二是加强医务人员的培训。通过组织专业培训，向医务人员普及用药记录的重要性和规范要求，提高他们对于病历记录的认识和重视程度。同时，加强对医生和护士的日常监督和指导，确保他们的用药记录符合规范要求。三是健全的质量管理体系。医院应建立用药记录的质量检查机制，定期对病历进行审核和评估，发现问题及时整改。重点检查用药信息的完整性和准确性，对于发现的问题进行分析总结，并采取相应的改进措施，确保用药记录规范化。

牵头领导：于金才

责任部门：药剂科

完成时限：2024年2月29日前

（二）聚焦群众身边腐败问题和不正之风，突出对“一把手”和领导班子的监督。

1.服务质量有欠缺

（8）住院患者调查问卷工作办不重视、流于形式。抽查调查 问卷100份，83份有问题，表现在：问卷均没有患者联系方式、汇总与调查问卷明细不符、汇总份数与后附的调查问卷份数不符、对患者反应的问题没有汇总记录、问卷无科室名称、无日期。汇总表日期在问卷日期之前、多个问卷有改动痕迹。2020年抽查52套问卷，只有31套满意度100%，2021年抽查51套问卷，只有18套满意度100%，2022年抽查问卷51套，只有23套满意度100%，抽查2022年普外一科3月份问卷21张，有8张不满意。职工满意度未按要求开展调查被黑龙江省卫生健康委员会通报。

整改任务和措施：一是医院领导班子再次梳理调查问卷内容，更新格式，将科室、日期、患者联系方式列入调查问卷，并制定科室汇总明细，对患者反映的问题进行记录，严肃调查问卷管理，不允许有改动痕迹，使调查问卷能够真正反映患者的就医感受。二是组织各科室查找不足、分析原因、落实措施、积极整改，主动提升服务意识，改进服务质量，进一步拉近与患者的距离，努力营造医患关系的良好氛围。三是将职工满意度调查工作列为院长直管的重点工作，加大医院文化建设，进一步提升职工满意度。

牵头领导：富学慧

责任部门：护理部

完成时限：2024年1月31日前

（9）聘用护士劳动合同不规范。经抽查聘用人员劳动合同书，聘用劳动合同无落款日期、公章盖错位置、无月工资金额。

整改任务和措施：按照国家劳动合同管理相关规定，严格规范我院所有的劳动合同，包括聘用人员（医生、护士、工作人员），将落款日期、公章错位、无月工资金额等问题彻底整改。

牵头领导：富学慧

责任部门：人事科

完成时限：2024年1月31日前

（10）重症医学科护士无专科护士证上岗。重症医学科（ICU）共有护士18人，护士长1人在编有专科护士证，其余17人均为聘用人员，只有3人有专科护士证，14人无专科护士证上岗。

整改任务和措施：坚持立足专科需求和临床实际，推行专科护士培训工作，预计在未来2～3年中分期分批选派工作经验丰富及能力强的骨干护士，参加由上级卫生行政部门、护理专业组织或重症专科护士培训基地等组织的专科护士培训班。通过系统学习，筑牢重症护理功底，提升专业业务能力，为我院优质护理服务工作提供坚实的“人才基础”和“专业保障”。

牵头领导：富学慧

责任部门：护理部

完成时限：未来2-3年

2.财务管理不规范

（11）固定资产入账缺少《固定资产增加审批单》。2020年2月购买阴道镜149,800.00元及2021年4月购买华为服务器FusionServer Pro 05885H V5 8.16万元录入固定资产账时缺少《固定资产增加审批表》。

整改任务和措施：加强对相关人员有关固定资产管理办法的业务知识培训,使相关人员熟练掌握资产管理中的规定和要求,不断更新知识,从而提高对固定资产管理的认识。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、财务科

完成时限：立行立改

（12）医疗保险、养老保险、住房公积金等险金缴费入账缺少缴费人员明细表。2021年5月缴纳聘用人员养老保险、失业保险、医疗保险、在编人员养老保险、住房公积金总计3,865,244.96元，记账凭证后未附缴费人员明细表。

整改任务和措施：自2024年1月起聘用人员养老保险、失业保险、医疗保险、在编人员养老保险、住房公积金等各种险金缴费人员明细表，将由人事科向各级主管部门取得明细表后第一时间交由财务科附在记账凭证后。

牵头领导：富学慧

责任部门：总会计师、财务科、人事科

完成时限：立行立改

（13）应缴财政款延迟上缴。2022年11月20日收取食堂租金12.81万元，于2022年12月23日上缴国库，当月收取租金当月未上缴财政。

整改任务和措施：严格执行国有资产管理办法，责成财务科安排专人负责应缴财政款上缴工作，由审计科根据相关合同约定事项，监督租金等应缴财政款的入账及上缴工作，并定期向主要领导汇报相关工作进展情况，杜绝类似现象再次发生。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、财务科、审计科

完成时限：立行立改

3.违规收费

（14）重复收费。按照哈尔滨市公立医院医疗服务项目价格(2021版)规定，特需病房不收住院取暖费。抽查几个科室，清单中床费是特需病房床位，在其他项目中病房取暖费仍按每日5元收取费用，多个病例存在这种现象。

整改任务和措施：加强出院核查管理，对特需病房患者加强费用审核，成立物价检查专班，加强院级检查，提高医务人员规范收费意识。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

（15）超范围收费。抽查超声科室，科室内存放大量矿泉水，2元一瓶，卖给患者，收取费用自行支配。

整改任务和措施：责令科室严禁售卖矿泉水，存货清退，加强监督和检查。

牵头领导：富学慧

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

（16）乱收费。按照物价部门规定，区医院不收空调降温费，抽查各科室病例中发现，多个科室多个病例清单中，均收取了空调降温费。

整改任务和措施：持续加强管理和监督。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改。医院已于2023年11月18日已将病房空调降温费收费项目删除，取消此项收费。

（17）标准内医疗服务价格就高行为、超标准收费。抽查儿科病例，按规定6岁以下儿童护理费应加收6元，病例清单中有加收6.6元记录，超出物价规定收费标准。

整改任务和措施：持续加强管理和监督。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改。医院已于2023年11月18日对加收项目价格调整为加收6元，删除6.6元加收项目。

（18）超天数收取病房取暖费、床位费、诊查费。抽取各科室病例中发现，各科室均存在超天数收取费用现象，未住普通病房三人间却收取了普通病房有独立卫生间加收4元的费用，住院6天收取7天的床位费和诊查费、住院2天收取3天的病房取暖费、普通病房床位住1天收取7天有独立卫生间加4元费用。

整改任务和措施：加强出院核查管理，加强费用审核，成立物价检查专班，加强院级检查。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

（19）漏收、少收、未收住院诊查费、病房取暖费、护理费。抽查各科室病例中发现，住院2天未收取住院诊查费、普通病房住9天收取2天病房取暖费、2021年二级护理费只收取9元，按规定在2023年4月28日之前统一执行二级护理费18元/日的标准。

整改任务和措施：加强出院核查管理，加强费用审核，成立物价检查专班，加强院级检查，对漏收费用按照实际情况多退少补。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

（20）6岁以下儿童二级护理费加收情况混乱。6岁以下儿童二级护理费按规定应加收6元，抽查儿科病例中发现，有加有未加的，标准不一。

整改任务和措施：加强出院核查管理，加强费用审核，成立物价检查专班，加强院级检查，对漏收费用按照实际情况多退少补。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

（21）走廊加床收取取暖费。按照黑龙江省在哈中省直公立医院医疗服务项目价格 (2023版)的规定，走廊加床不得收取病房取暖费，抽查呼吸内科2023年3月走廊加床病例89人，89人均收取了病房取暖费。

整改任务和措施：加强出院核查管理，加强费用审核，成立物价检查专班，加强院级检查，对走廊加床患者收取病房取暖费情况进行操作提示警告。对走廊加床后转入普通病房患者进行费用审计。

牵头领导：王宪忠

责任部门：总会计师、物价科

完成时限：立行立改

4.医务人员管理不到位

（22）医生引导患者到院外自费采购药品。通过暗访ICU科室，发现医生引导患者去院外自费购买白蛋白注射液，且价格高于医院价格。

整改任务和措施：一是简化高档药品、特殊药品审核流程，开放用药权限，加强适应症管理。二是最大程度地丰富药品品种，满足患者需求。三是严格规范医生诊疗行为，落实知情同意制度，对病情确有需要但医院没有配备的药品，在充分告知、尊重患者意愿的前提下，由患者自行选择在社会零售药店购买。四是加强院外购买药品的管理，建立外购药品处方监控和定期公示制度，严格落实患者知情同意制度，加强行风建设，切实维护患者合法权益和医疗秩序。

牵头领导：于金才

责任部门：药剂科、医务科

完成时限：立行立改

（23）医患双方未按规定签不送不收“红包”协议书。抽查2021、2022、2023年病例中发现，存在无医患双方签订的不收不送“红包”协议书。

整改任务和措施：一是职能科室加强对签署协议书工作的开展情况的检查力度。二是医院纪委把此项工作作为党风廉政建设和行风建设的日常性工作，加强落实和监督。三是要求各科室主任要以身作则，带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律贯彻执行好签订医患双方不收和不送“红包”协议书工作。

牵头领导：于金才、尹旭飞

责任部门：医务科、行风办

完成时限：2024年1月31日前

（三）聚焦基层党组织建设情况，突出对领导班子和干部队伍建设、选人用人和党建工作的监督。

1.“八本簿册”缺失、填写不规范，活动形式单一

（24）总支委会缺少2020年八本簿册，缺少2021年党员大会记录。

整改任务和措施：严格按照党建工作要求，及时组织召开各项会议并认真记录，完善本簿册。

牵头领导：尹光普

责任部门：党办、各党支部

完成时限：立行立改

（25）“三会一课”执行不规范，会议次数不够。2022年党员大会只有2次，2021年、2022年总支委会记录、党课记录全年都没有影像资料。

整改任务和措施：严格按照党建工作要求，及时组织召开各项会议并认真记录，完善本簿册。

牵头领导：尹光普

责任部门：党办、各党支部

完成时限：立行立改

（26）“主题党日”活动形式单一，“主题党日”活动均以座谈会方式开展，支部书记未讲党课。

整改任务和措施：一是科学安排、充分准备，计划开展形式多样的更具互动性和实践性“主题党日”活动，如观看纪录片、支部进乡村义诊、慰问贫困百姓、徒步登山、志愿服务等活动，不断提高“主题党日”活动的质量。二是严格落实“三会一课”制度，明确党员大会、支委会、党课的主要任务和要求，同时加强党委对基层党组织的监督，强化党员干部党性意识，将党支部书记开展支部组织活动的情况作为评优评先的重要依据，力促各党支部“三会一课”规范化、常态化。

牵头领导：尹光普

责任部门：党办、各党支部

完成时限：立行立改

三、组织机构

为确保整改工作取得实效，医院成立了整改落实工作领导小组，负责整改工作的统筹协调和督促检查。

阿城区人民医院整改落实工作领导小组

组  长：孙延军  党委书记

副组长：王宪忠  党委副书记、院长

成  员：于金才  党委委员、纪委书记、副院长

        富学慧  党委委员、工会主席、副院长

        尹光普  党委副书记

        刘志娟  党委委员、纪委副书记、行风办主任

        袁洪涛  党委委员、外科党总支书记、神经外科主任

        尹旭飞  副院长

整改落实工作领导小组下设办公室，负责与区委巡察组联系及负责反馈意见整改工作期间的日常工作，并督导落实整改，行成整改材料上报巡察组。同时，按照党要管党、从严治党的要求，坚持问题导向，将任务分解细化，明确时间节点、责任部门、承办人和牵头领导，扎实做好反馈意见的整改落实工作。

办公室

主  任：于金才

成  员：刘志娟  曹景禄  孙  敏  赵  蕾  曲艳娇

罗  影  刘丽萍  付淑芳  曲清彬  曹  博

于永涛  徐丽红  李  丹

四、工作要求

（一）明确职责，落实责任。党政领导班子要高度重视，认真落实全面从严治党要求，夯实巡察整改主体责任，带头落实整改措施，集中力量解决存在的突出问题。各责任科室要明确职责、具体明确办结时限和办理要求，认真落实整改措施，确保整改取得实效。

（二）健全制度，强化督查。修订完善各项规章制度，院党委强化监督，用制度管人管事，行成常态化、制度化。院党政领导班子要针对整改工作中出现的新情况、新问题及时研究部署，提出有针对性的整改措施，及时解决问题。

（三）公布情况，接受监督。在一定范围内向社会公布整改方案和整改情况，接受群众的合理意见。院党委在反馈之日起三个月内，向区委第二巡察组报告整改情况和取得的成效，并向党内和社会“双公开”接受广大干部群众监督。

中共哈尔滨市阿城区人民医院委员会   

2024年1月30日